Explicar e compreender: o ano em que a psiquiatria e a psicoterapia se separaram

Duas coisas aconteceram em 1913, e as duas continuam dentro do seu consultório.

Em 3 de janeiro, Freud escreveu a Jung propondo que abandonassem por completo a relação pessoal. Jung aceitou. A correspondência que tinha começado em 1906 terminou ali.

No mesmo ano, um psiquiatra de trinta anos publicou a Psicopatologia Geral. Karl Jaspers não estava interessado na briga — estava interessado no método. E fez o que ninguém tinha feito com aquela clareza: separou duas perguntas que a medicina faz ao mesmo tempo sem perceber.

As duas perguntas

A primeira é por que isto acontece. Ela procura causa: a lesão, a via, o receptor, o efeito do fármaco. Jaspers chamou de explicar (erklären), e é o que a faculdade ensina do primeiro ao último ano.

A segunda é o que isto significa para esta pessoa. Ela procura sentido: como uma vivência nasce de outra, o que aquela perda desencadeou, por que este sintoma e não outro. Jaspers chamou de compreender (verstehen) — a distinção ele tomou de Dilthey, o método de descrever a experiência sem a atropelar, de Husserl.

As duas são legítimas e nenhuma substitui a outra. Um transtorno de pânico tem circuito e tem história. Tratar só o circuito é tão parcial quanto tratar só a história.

A briga virou herança

O rompimento de Freud e Jung foi pessoal, mas deixou marca institucional. De um lado ficou a psicanálise, do outro a psicologia analítica — e a psiquiatria, que nas décadas seguintes escolheu a biologia, foi ficando com a impressão de que sentido era assunto dos outros.

No consultório isso virou divisão de tarefas: o psiquiatra ajusta o remédio, o psicólogo escuta. Cada um no seu quadrado, quase nunca na mesma conversa — e o paciente no meio, traduzindo um para o outro.

O que a biologia respondeu

Em 1977, George Engel publicou na Science um artigo curto e incômodo: a tese era que o modelo biomédico, sozinho, não dá conta nem do transtorno mental nem da clínica geral, porque deixa de fora quem é o paciente e onde ele vive. É de lá que vem a palavra biopsicossocial, hoje repetida por muita gente que nunca leu o original.

Vinte anos depois veio a parte difícil de contestar. Eric Kandel, que ganharia o Nobel de 2000 pelo estudo da base celular da memória, escreveu em 1998 no American Journal of Psychiatry um argumento de uma linha só: se tudo o que a mente faz é produto do cérebro, então a psicoterapia, quando funciona, funciona porque muda o cérebro. Aprender altera a expressão de genes e a força das conexões entre neurônios — e uma terapia bem conduzida é aprendizado sustentado.

A psicoterapia deixa de ser o contrário do tratamento biológico e passa a ser um tratamento biológico com outro instrumento.

O argumento de Kandel, em uma frase

E o que os números dizem

Em 2014, Pim Cuijpers e colegas publicaram na World Psychiatry uma metanálise de 52 estudos e 3.623 pacientes, comparando medicamento sozinho com medicamento mais psicoterapia em depressão e transtornos de ansiedade:

• A diferença a favor do tratamento combinado foi de g = 0,43 — efeito moderado e clinicamente relevante.
• O número necessário para tratar ficou em torno de quatro: a cada quatro pacientes que recebem os dois em vez de só o remédio, um a mais se beneficia.
• A evidência foi suficiente para depressão maior, transtorno de pânico e transtorno obsessivo-compulsivo.
• Os efeitos dos dois se mostraram em boa parte independentes — eles somam, não se sobrepõem.

O que muda na terça-feira de manhã

Pouca coisa — e é justamente esse o ponto. Não é preciso virar psicoterapeuta para parar de tratar as duas perguntas como se fossem de campos rivais.

1. Pergunte o que a queixa significa

   Antes de ajustar a dose, uma pergunta sobre o que mudou na vida da pessoa desde a última consulta. Leva menos tempo do que parece, e às vezes muda o que você ia prescrever.

2. Tenha para quem encaminhar

   Um ou dois terapeutas que você conhece pelo trabalho, não pela lista do convênio. Encaminhamento sem nome é encaminhamento que não acontece.

3. Trate o encaminhamento como conduta

   Registre no prontuário, combine o retorno e pergunte na consulta seguinte como está indo. O que não é acompanhado some.

4. Aceite a conversa entre os dois

   Com autorização do paciente, cinco minutos de contato com quem conduz a terapia evitam meses de tratamento desencontrado.

Por que isto está no site de uma empresa de tecnologia

Porque o Domínio Médico Health é onde a gente conversa sobre o que cerca a medicina, e esta é a mais antiga dessas conversas. Ela tem 113 anos e continua decidindo o que acontece nos seus quinze minutos — que é sobre o que escrevemos aqui.

Fontes

• Jaspers, K. Allgemeine Psychopathologie. Berlim: Springer, 1913. (Em português: Psicopatologia Geral, Atheneu.)
• Engel, G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977;196(4286):129-136.
• Kandel, E. R. A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 1998;155(4):457-469.
• Cuijpers, P. et al. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry, 2014;13(1):56-67.
• McGuire, W. (org.). The Freud/Jung Letters. Princeton University Press — a carta de 3 de janeiro de 1913 está ali.